このテーマは日本における医療の議論でも繰り返し出てきているので説明しておきたいと思います。医療経済学では、医療には市場原理は通用しないことが分かっています。市場原理を導入してもそれほど効率が良くなるわけではなく、社会全体のUtility = Social welfare （国民全体の幸福度みたいな感じでとらえて頂ければ良いと思います）は向上しないことが分かっています。ある意味、医療経済学は医療における市場の失敗（Market failure）を学ぶ学問だと言っても良いかもしれません。日本でも過去にも何回も医療に市場原理を導入しようと言う試みがあったと思いますが、医療経済学的にはあまり良い政策ではないと思われます。アメリカのオバマケアでは、民間保険会社と民間医療機関が強大な力を持っていたため社会保険制度や政府による公的医療保険制度を導入することは政治的に不可能であったため、その代わりに「規制された市場（Regulated market）」を整備することで市場の失敗を最小限にとどめる努力をしています（その結果、とても複雑な制度になりました）。逆に医療保険も病院も国の公的機関である英国では、十分な競争原理が生まれないということで、「管理された競争原理（Managed competition）」が導入されました（実はこの仕組みをデザインしたのはアメリカの経済学者のAlain Enthovenです）。用語は違いますが、基本的なロジックは同じです。アメリカと英国はスタート地点は両極端ですが、同じようなシステム（Managed competition）に向かって収束して来ていると捉えることができます。医療には市場原理は通用しないので、ある程度の規制が必要になります。医療は規制がないよりもあった方がうまく機能し、経済学的に最適な状態*に近づくと考えられています。

ではなぜ他の商品やサービスでは市場原理に頼れば最適化されるのに、医療では市場原理はうまくいかないのでしょうか？医療と言っても医療保険と医療サービス（実際の医療行為）で理由が違うのでそれぞれ説明します。日本でも医療保険でカバーされない部分の医療サービスをカバーする民間の医療保険が出てきていますが、医療保険に市場原理を適用しても市場は最適化されません。病院やクリニックで提供される医療サービスに関しては規制緩和が叫ばれていますが、残念ながら医療サービスに関しても市場原理は通用しません。なぜでしょうか？

医療保険に市場原理が通用しない理由

1. 逆選択（Adverse selection）
2. モラル・ハザード（Moral hazard）

医療サービスに市場原理が通用しない理由

1. 不完全で非対称な情報（Imperfect and asymmetric information）
2. 不完全な競争市場（Non-competitive market）
3. 多くの病気は緊急性が高く、予測不能である
4. 医療保険による市場のゆがみ（Market distortion due to health insurance）
5. 外部効果（Externalities）

経済学用語がたくさん出てきたので、一つずつ説明したいと思います。逆選択とモラル・ハザードは医療経済学で一番重要なキーワードであると言っても過言ではないと思います。医療保険における逆選択とは、不健康な人ほどより良い医療保険を購入するという現象です（定義上は不健康な人ほどより高価な医療保険を購入するとなっていますが、分かりにくいのでこのように説明します）。モラル・ハザードとは、医療保険を持ているため実際に患者さんが支払う金額が本来の価格よりも低いため、希望する医療サービスの量（需要）が経済学的に最適なレベルよりも多くなってしまうと言う現象のことを表します。「モラル」という言葉が付いていますが、道徳的に悪いといった価値判断はなく（用語の聞こえは悪いかもしれませんが、モラル・ハザードは悪いことではありません）、合理的な人間であれば誰もが当然そのように行動するものであるという概念です。なぜこのモラル・ハザードと逆選択の2つが存在していると医療保険に市場原理が通用しなくなるのかに関しては、また別の機会に詳しくご説明したいと思います。

ここでは医療サービスに市場原理が通用しない理由に注目したいと思います。

1. 不完全で非対称な情報（Imperfect and asymmetric information）

医療サービスで自由市場が機能しない理由はたくさんあります。まずは不完全な情報および情報の非対称性です。患者さんは病院に行く前に自分がどのような検査や治療を必要としているか分からないことがほとんどですし、診断や治療の最中でも医療費がどれくらいかかるか分かりません。この状態では、医師にMRIが必要ですと言われたら「はい」と言うしかありません。仮に値段を確認することができたとしても、医学に関する知識が十分にないことが多いので、自分がMRIを撮影するメリットとその値段を天秤にかけて判断するのは困難です。これがテレビを購入するのと、医療サービスを購入するのとの違いです。テレビであれば、雑誌やインターネットで調べればおおまかな価格は分かりますし、ある追加機能があったらそのお金を払う価値があるかどうか自分で判断できます。医療サービスに関しては医療があまりに複雑で難解であるため、患者さんが判断することが難しいのが現状です。だからテレビは自由市場がうまく機能するのですが、医療は自由市場が機能しないのです。医療の情報の非対称性に関する論文としては、アカロフのレモン（1970年）が古典です。

2. 不完全な競争市場（Non-competitive market）

医療での競争原理は不完全です。東京や大阪などの大都市圏に住んでいない限り、地域に同じような機能の病院が1つしかない場合がしばしばあると思います。高度な機能を持った病院であれば、同じ地域で2つ以上の病院が存在しており、競争していることは珍しいと思います。このような選択肢があまりない状態では自由市場はうまく働きません。病気の種類にもよりますが、急性疾患であれば評判が良いからといって隣の県の病院にかかることは難しいです。慢性疾患であっても何時間もかけて隣の県の病院に通院するのはハードルが高いと思います。そういった意味では、医療サービスはローカルな市場であると言えます。競争原理が働かないので自由市場を導入しても効率が改善して医療費が下がることはあまり期待できず、独占企業（Monopoly）となった病院によって高い価格をふっかけられてしまうかもしれません（今の日本では診療報酬で価格は決まっていますが、これは仮に価格も含めて完全な自由市場になった場合の話です）。ちなみに、アメリカでは医療保険会社、病院ともに統合が進んでおり、独占化が進んでいて問題になっており、独占禁止法を適用するかどうかという議論が出てきています。

3. 多くの病気は緊急性が高く、予測不能である

病気の種類によっては緊急性が高いものも多いですし、多くの病気は予期不能ですので、じっくりと考えて、周りの人と相談して、慎重に選択することが難しいと考えられます。例えば胸痛で病院に行ったところ、急性心筋梗塞だと診断されたとします。例え隣町の病院の方が評判が良かったからと言って、その段階でそちらの病院に移ることは難しいのが実情だと思います。また痛みや呼吸苦などの症状があると、冷静な判断ができない可能性すらあります。これがテレビや自動車を購入するのと違う点です。このような条件下で自由市場を導入すると、やはり病院が価格を吊り上げたときに患者さんはNOということができず、後に高額の医療費を請求されるリスクがあります。

4. 医療保険による市場のゆがみ（Market distortion due to health insurance）

医療保険は国民の健康を守るという点ではとても重要なシステムですが、自由市場とは相性が悪いことが知られています。自由市場というのは売り手の設定した価格と、買い手の支払っても良い金額（Willingness-to-pay）とを天秤にかけて商談が成立するかどうか決まります。しかし、医療保険があるため3割しか買い手は支払わなくて良いとなると、医療保険がなかったときに希望するよりも多くの量の医療サービスを希望するようになります（モラル・ハザード）。そうすると、たとえ自由市場になったとしても、取り引きされる医療サービスの量は経済学的な最適点*よりも多くなってしまいます。

5. 外部効果（Externalities）

外部効果とは、ある人や企業の行動や経済活動が、他の人や企業に対して付随的な効果を及ぼす現象のことです。例えばある工場で製品を作るために有害なガスを排出して空気を汚しているとします。この大気汚染はこの工場自身にはほとんど影響を与えなかったとしても、周りの住民は経済活動に一切かかわっていないのに被害をこうむります。これを負の外部効果（Negative externalities）と言います。医療に関しては正の外部効果（Positive externalities）があると言われています。感染症が分かりやすい例だと思います。もし医療サービスを十分に提供せずに、病気の人が街中を徘徊したり家に帰って家族に病気を移してしまう可能性があります。もし感染症自体を治療すれば、その人がハッピーになるだけでなく、周りの人もハッピーにすることができます。外部効果のあるサービスは自由市場に任せると良くない結果になることが分かっています。正の外部効果がある医療を自由市場に任せると、医療サービスを購入する本人に対するメリットには周りの人のメリットが含まれないため、需要が低めになり、ベストな状態よりも少ない医療サービスしか取り引きされなくなります。

*経済学的な最適な状態（Optimum）とは、限界利潤（marginal benefit）と限界費用（marginal cost）が一致する点のことです。日本語があまりに分かりにくいので英語のまま説明しますが、marginal benefitとはもう一単位のサービスを追加で購入することで得られるメリットのことです（今までX単位購入していたときに、X+1単位目を購入することで得られる追加のメリットのことです。つまりX+1単位購入で得られるメリットと、X単位購入で得られるメリットの差のことです）。Marginal costとはもう一単位のサービスを作り出すために必要な費用のことです。この2つが交差するところが最適な状態であると考えられています。Marginal benefit (or marginal revenue) とMarginal costに関して詳しくはこちらをご覧ください。