無保険者に対する医療保険のインパクトを評価したランダム化比較試験「オレゴン医療保険実験」

アメリカにおける医療保険を用いたランダム化比較試験(RCT; Randomized controlled trial)には2つあります。1970年代に行われたランド医療保険実験(RAND Health Insurance Experiment)と、2008年から実施されているオレゴン医療保険(Oregon Health Insurance Experiment)です。前者の社会実験では、(少なくとも非貧困者においては)医療費の自己負担率は健康に悪影響を与えずに、医療費を抑制することができることが証明されました。この研究では、研究倫理の問題から、自己負担100%(つまり無保険の同じ状態)のグループを設定することができませんでした。よって自己負担ゼロと自己負担25%の違いは分かったのですが、無保険者に医療保険を与えると受療行動や健康のアウトカムにどのような影響があるかは依然として謎に包まれていました。

メディケイドはアメリカの貧困者向けの医療保険です。収入がある程度以下であり、さらに一定の条件(子供がいる、妊娠中である等)を満たすと加入することができます。それまでの観察研究(観察研究とは、RCTのように対象集団に介入する研究ではなく、既に行われている治療の効果やその予後を「観察」する研究デザインのことです)では、貧困者にメディケアを与えることは彼らの健康に悪影響があると言う結果でした。これは研究が間違ってやられていたために導き出された結論でした。それらの研究ではメディケアを持っている人と持っていない人を比較していたのですが、メディケアを持っている無保険者は病気を持っている貧困者であったのに対して、メディケアを持っていない無保険者は健康な若者であったため(実はアメリカの無保険者の多くは健康な若者です。そもそも医療サービスを使う必要がないため保険料を払ってまで医療保険に加入していないだけです。一方で、医療サービスを頻繁に利用している貧困者は病院側も持ち出しを減らすためにメディケイド加入をサポートすることもあり、メディケイドに加入している人は高い確率で何らかの病気を持っています)、この2つの群を単純比較すると、あたかもメディケイドを持っている方が健康状態が悪く、メディケアが健康状態を悪化させているような誤った結果が出てしまいます。研究の質に問題があったため誰もこの結果は信用していませんでしたが、一方で、メディケイドが健康状態を改善させるという科学的根拠(エビデンス)がありませんでした。このメディケイドに関する議論に終止符を打ったのがオレゴン医療保険実験です。

オレゴン医療保険実験の経緯

オレゴン州は2000年代前半は財政難のためメディケイドの対象者をそれほど積極的に拡大していなかったのですが、2008年頃に州の財政状態が良くなってきたため新規のメディケイド対象者を募ることにしました。問題は、メディケイドの新規対象者がおよそ9万人ほどいるにもかかわらず、州には1万人分の予算しかなかったことです。そこでオレゴン州は「くじ引き」でメディケイドに加入できる人を決めることにしました。このことを知った2人の医療経済学者が「これはRCTをするチャンスだ!」と手を上げました。ハーバード公衆衛生大学院のキャサリン・ベイカー教授と、MITのエイミー・フィンケルスタイン教授です。RCTとは研究参加者を「ランダムに」治療群とコントロール群(治療を与えない群)に割り付ける研究方法ですが、割り付けがランダムであることで、2つの群が「治療」以外の要素に関してほとんど同じであることを保証しています。実は、このランダムな割り付けと「くじ引き」で選ぶことは同義なのです。どうせくじ引きで選ぶのであれば、この機会を生かして研究にしてしまおう、ということで実現したのがオレゴン医療保険実験です。2008年に医療保険を与える群と与えない群にランダムに割り付け、1年後と2年後の様々なアウトカムを評価しました。この研究から得られた主な知見を下記に示します。

オレゴン医療保険実験から得られた知見

医療サービス利用状況へのインパクト

  • メディケイドは入院治療を受ける確率を30%上昇さた
  • メディケイドは外来受診を35%増加させ、処方薬の資料を15%上昇させた
  • メディケイドは予防医療サービスを受ける確率を上昇させた(コレステロール検査する確率50%上昇、40歳以上の女性が乳がん検診を受ける確率2倍に増加)。
  • メディケイドは未払いの医療費請求を25%減らした
  • メディケイドは18ヶ月間のフォローアップ期間中の救急外来受診する率を40%増加させた(Taubman et al., Science, 2014

健康状態へのインパクト

  • メディケイドは健康の自己評価で完ぺき(excellent)もしくは良好(good)と答えた人の割合を24%上昇させた
  • メディケイドはうつ病と診断される人の割合を30%低下させた
  • メディケイドは糖尿病と診断される確率を増加させたが、血圧、コレステロール値、ヘモグロビンA1C(HbA1c)(血糖値のマーカー)の平均値への影響はなかった(Baicker et al., NEJM, 2013

経済状況へのインパクト

  • メディケイドは医療費支払いのためにお金を借りたり、他の支払いを滞納する確率を50%以上減らした。
  • メディケイドは債権取り立て会社に送られるような未払いの医療費の支払いが発生する確率を23%減少させた。

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まとめると、メディケイドに加入することで、医療サービスの利用率は上昇し、医療費負担による経済的リスクからは守られ、うつ病になるリスクは下がった一方で、客観的な健康のアウトカムへのインパクトはないという結果が認められました。ここで見られた医療サービスの利用増加はモラル・ハザードの一つであると考えることもできますが、そもそもこの集団が貧困層であることを考慮すると、おそらく問題の無いモラル・ハザード(=お金が無かったために医療サービスを購入できなかったのが買えるようになっただけ)であると考えられます。

なぜ医療保険は健康アウトカムを向上しなかったのか?

なぜ健康アウトカムへの良い影響が見られなかったのでしょうか?糖尿病の薬を服用すれば血糖値は速やかに下がりますし、高血圧の薬を使えば血圧は下がります。医療保険が手に入れば、これらの治療行為へのアクセスが劇的に向上するはずです。では、なぜ医療保険は健康状態を改善しなかったのでしょうか?下図にあるように、医療へのアクセスと治療サービスとの間にMissing linkがあるのだと私は考えます。

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これはオレゴン医療保険実験に参加した対象者のデータを見ると分かります。下記の表はベイカー教授のNew England Journal of Medicine誌(臨床医学のトップジャーナル)に載った論文の別表(Appendix)から引用しました。95パーセンタイル値(その値以下の人が全体の95%となるような値のこと)が収縮期血圧で149 mmHg、拡張期血圧で98 mmHg、HbA1cで6.51でした。これはつまり、例えばHbA1c値が6.5より高い値であった人は全体の5%以下しかいなかったことを意味しています。糖尿病のマーカーであるHbA1cは6.5%以上で糖尿病と診断され、治療ターゲットは7.0%です。つまり95%以上の人はそもそも治療の必要のないレベルであり、治療適応になって医療保険の恩恵を受けたのは5%よりもずっと低い割合であると考えられます。研究対象者(サンプル)の中で、あまりに治療を必要とする人の割合が少なかったため、医療保険の健康アウトカムへの影響がみられなかったのだと私は考えています。全体のサンプルサイズは約12,000と大きかったのですが、実際に恩恵を受けている人の割合が小さいため、平均値の比較では統計学的に有意な差が見られなかったのだと思われます。

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