日本ではここ数年で医学部が新設されおり、医師数を増やす方向に向かっているようです。将来、日本の医師数が過剰になるのか不足になるのかという議論は両サイドのデータがあり、何が正しくて何が正しくないのかはっきりしません。実際のところどうなのでしょうか？

私は個人的には、医師数を増やしたい場合には医学部新設ではなく、医学部の定員増で対応するべきだと考えます。その理由は以下の通りです。

1. 将来の適正な医師数の予測モデルは「あてにならない」
2. 医学部新設よりも医学部定員増の方がコストを抑えられる
3. いったん増えてしまった医師数は政策で減らすことができない
4. 医師は需要を誘発するので医療費が増えてしまう（日本では医療費の総額が決められているので医療従事者の給与が下がる？）
5. 医師を養成するよりも看護師などの職種を養成する方がコストを抑えられる

 

１．将来の適正な医師数の予測モデルは「あてにならない」

おそらくこれが最も重要なポイントです。アメリカでは何十年も前から適正な医師数の予測に関する研究が数多く行われており、実際に政策にも影響を与えてきています。その数十年にわたる歴史の中で分かったことは、適正な医師数の予測モデルは「あてにならない」ということです。ニューハウス教授もラインハート教授も予測モデルの結果はあてにならないと述べています。どのような研究が行われてきたのか簡潔にご説明します。

どのように必要な医師数を推定するのか？

適正な医師数の予測モデルには大きく分けて2つの方法があります。①疫学・必要数（Epidemiologic/Need）をもとに推定するモデルと、②需要（Demand）をもとに推定するモデルです。

①疫学・必要数（Epidemiologic/need）をもとに推定するモデル

このモデルでは、以下の数式で必要な医師数を推定します。

必要な医師数＝（人口1人あたり必要な受診回数）×（将来の人口）÷（医師１人あたりの受診回数）

まず「人口1人あたり必要な受診回数」を推定するのが難しいのが問題です。今の時点で見られている受診回数を使っても良いのですが、それが本当に「必要な」レベルなのかは分かりません。医師誘発需要の問題もあり、地域の医師数が増えれば「人口1人あたり必要な受診回数」も増えてしまい、それが本当に必要なものなのかはますます分からなくなってしまいます。

②需要（Demand）をもとに推定するモデル

こちらのモデルでは、需要はGDPのレベルによって決まり、そして供給＝需要という数式が成り立つと仮定します。下記の数式でf()とはカッコの中のGDPの数値で数式の左側の需要の値が規定されているということを意味しています。

需要＝f（GDP）

供給＝需要

Cooperらの2002年の論文によると、GDPが1%増加すると、0.75%医師の需要が増加すると推定されています。こちらのモデルでは患者さんの需要をもとに必要医師数を推定しているので、（疫学・必要数モデルと比べると）医師誘発需要によって誤った推定値になってしまうリスクは少ないと考えられます。ただし、「供給＝需要」が成り立つのは市場原理が成り立っていることが前提ですので、これが正しい仮定なのかはまだまだ議論のあるところです。

将来の適正な医師数の予測モデルは当たるのか？

アメリカでは医師数は将来的に過剰になるので医学部の定員を減らすべきである、もしくは医師数は不足になるので早めに医学部定員増に向かうべきである、という議論が飛び交ってきました。あるものは政策に影響を与え、あるものは無視されてきました。1927~32年にはCommittee of the Cost of Medical Careが疫学・必要数モデルを用いた研究で、医師数は不足すると予測しましたが、（当時は米医師会AMAの力が強かったこともあり）政策にはほとんど影響を与えませんでした。1967年にはNational Heath Manpower Commissionが需要モデルを用いて、医師数が将来的に不足すると予測しました。これは政策に大きな影響を与え、1970年には年間約8,000人であった医学部卒業生の数が、1980年にはおよそ16,000人へと倍増しました。1979年にはGMENAC（General Medical Education National Advisory Committee）が、再び疫学・必要数モデルを用いて解析したところ、将来的に医師数は過剰になると推定しましたが、これは政策にほとんど影響を与えませんでした。1996年にはジョナサン・ワイナー（Jonathan Weiner）が医師に事務作業をあまりやらせることなく医療サービスの提供に集中させることで、適正な医師数は少なくできると報告しました。この影響を受けて、1996年にはCouncil of Graduate Medical Educationは医師数は将来的に過剰になると報告しました。アメリカで見られた紆余曲折をまとめると下のようになります。

以上のことからも分かるように、適正な医師数の予測モデルはあまりあてにならなりません。よって、医師養成数に関する政策を決めるにあたっては、これらの研究結果にあまり依存せずに、たとえ予測があたらなくてもフレキシブルに対応できるような政策にしておくべできであると考えます（これはラインハート教授もしばしば言っていることです）。仮に、政府が将来の医師数が足りなくなると推定したとして、もし医学部を新設してしまうと予測が当たらなかったときに医師養成数を減らすことは容易ではありません。１校当たりの医学部入学者数を減らしても良いのですが、あまりに減ってしまうと施設や教員が有効活用できない状態になってしまったり、最悪の場合には法科大学院で問題になっているように定員割れになってしまう可能性もあります。一方で、医学部新設と比べると、医学部の定員増はフレキシブルなシステムだと考えられます。必要医師数の予測モデルが当たっていないことが判明した場合でも、いったん増やしていた医学部の定員を減らせば対処できます。もちろん教員数と生徒の数のバランスが悪くなってしまうかもしれないリスクはありますが、施設などの固定費用（Fixed cost）の部分は影響を受けないので、予測モデルが当たらなかったときの損失は（医学部新設と比べて）はるかに少ないと思われます。これが私が医学部新設よりも医学部定員増で対応するべきだと考える１つ目の理由になります。

（注）この項目の内容を書くにあたって医療経済学者であるハーバード大学のジョセフ・ニューハウス教授の授業内容と、プリンストン大学のウーヴァー・ラインハート教授のNYタイムズの記事を参考にしました。

 

 

２．医学部新設よりも医学部定員増の方がコストを抑えられる

まず、医学部新設よりも定員増の方がコストを抑えられます。医学部を「医師を生産する工場」だと見立てて経済学の考え方を当てはめます。そうすると下記の式が成り立ちます。

医師の生産にかかる総コスト（Total cost）＝固定費用（Fixed cost）＋可変費用（Variable cost）

固定費用とは生産水準とは無関係にかかる費用であり、人件費、設備資本費用等の固定部分が含まれます。医学部の例に当てはめると、医学部の校舎や事務方のスタッフの人件費（医学部の学生数が多かれ少なかれ、教務課など事務のスタッフは最低限必要になります）になります。一方で、可変費用とは、生産水準とともに増加する費用部分であり、人件費、資本費用等の可変部分や原材料費、出荷費等が含まれます。医学部であれば、定員が増えると増やさないといけないもの、つまり教員数などになります。この2つを見て頂ければ分かるように、医学部の定員増であれば固定費用は変わらず、可変費用が増加するだけです。しかし、医学部新設であれば固定費用も可変費用も両方コストがかかります。すでに100名の医学部生を教育しているのであれば、それが10人増えてもコストはそれほど変わりません（もちろん現場の負担が増えないように教員数などをきちんと増やす必要があります）。しかし医学部を新設するとなると、教員数を増やすだけでなく、校舎を新設するなどしてコストが高くなります。医学部の教育費用は授業料ですべてカバーされているわけではないので、これらのコストは回り回って税金でカバーされるようになります。ものすごくシンプルにしてイメージ化すると下記のような表が成り立ちます。

	医学部新設	医学部定員増
固定費用（FC）	￥￥￥￥	￥
可変費用（VC）	￥￥	￥￥
総費用（TC=FC+VC）	￥￥￥￥￥￥	￥￥￥

医師の数を増やすことが目的なのであれば、より少ないコストで目的を達成した方が良いのではないでしょうか？

 

３．いったん増えてしまった医師数は政策で減らすことができない

必要医師数の予想はあまりあてになりません。足りなくなったと思って医師の養成数を増やしたら、10年後にやっぱり医師は過剰になったということが起こりえます。よってそれらを考慮した上での政策が必要になります。医学部で養成されている医師の卵の数は政策でコントロールすることができますが、医学部を卒業して社会で医療サービスを提供するようになった医師の数はコントロールすることができません。医師免許を取り上げることもできませんし、職業を変えさせることもできません。コントロールのレバーが効くのは医師が医師免許を取るまでですので、医師の養成数は細やかなコントロールが必要とされます。医学部の定員増の方が医学部新設よりは細やかに人数調整ができますので、その点でも医学部定員増の方が良い政策だと思います。

 

４．医師は需要を誘発するので医療費が増えてしまう（日本では医療費の総額が決められているので医療従事者の給与が下がる？）

これも以前のブログでお話ししたので詳しくお伝えしませんが、医師は需要を誘発できるので、医師数が増えれば増えるほどかかる医療費が増えていきます。「日本では医療費の総額が決まっているので、医療費は増えない」と言う意見もあります。確かに日本では政府の意向で医療費総額が決まっているので、医療費が増えすぎて教育や防衛に税金を回せなくなるという事態は起こりえません（他の国では容易に起こることですが）。総額が決まっている中から、医師・看護師・コメディカル・事務スタッフの給与をねん出しないといけないのです。単純に医師の数が増えた場合、医師の一人当たりの給与が減るというのが一つ起こりうる可能性です。医師が余って職にありつけないような状態になれば、病院側も高い給与を出さずとも雇えるようになるからです。給与が安くなれば能力のある若者が医師を目指さなくなり、日本の医療の質が全体的に下がってしまうかもしれません。もしくは、医師の給与は変わらずに、その他の職種（看護師・コメディカル・事務スタッフ）の給与が代わりに下がるというシナリオも考えられます。医師は需要を誘発できますし、医療サービスのオーダーを通じて病院の収益に貢献できるため、今まで通りの給与を提示しておき、その一方で、その他の職種の給与を引き下げることで病院の収益を維持するというシナリオです。いずれにしても病院で働いている人たちはアンハッピーになってしまう可能性があると思われます。

 

５．医師を養成するよりも看護師などの職種を養成する方がコストを抑えられる

最後ですが、日本の財政を見て頂ければ分かるように高いコストをかけて質の最も良い医療従事者をどんどん増やしていくべきである、という状況ではないことは明らかだと思います。医療従事者を増やすにあたっても効率性が求められる状況です。医師を養成するのにかかる費用に関しては正確なデータがありませんが、医師一人を養成するよりも看護師一人を養成する方が費用が安いことは明らかです。アメリカのように、簡単な医療行為だったら行うことができるナースプラクティショナー（NP）を養成することができれば、医療の質を落とさずに養成にかかるコストだけ下げることが可能になります。数多くのエビデンスが、NPの提供する医療の質とプライマリケア医の提供する医療の質で違いがないことを証明しているからです。

 

今回のブログでは「医学部新設 vs. 医学部定員増」の議論しかしていません。実際に医師がいなくて困っている地域があることは重々承知していますし、もちろん解決すべき重大な問題ではありますが、それは「医師の地域偏在」の問題です。医師の足りていない地域に医学部を新設しても卒業生がその地域に留まってくれるかどうかは分かりません。そのような不確実な予測に依存するのではなくて、自治医大の定員を増やしたり、卒業後にへき地で臨床することを条件にした医学部生向けの奨学金を設立することで、より確実に偏在の問題は解決できるのではないのではないかと考えています。

また個人的には今まで通りの「医学部」ではなくて「メディカルスクール」であれば新設する意義もあるのではないかと考えます。従前の医学部教育では基礎医学に重点が置かれており、臨床医学の教育が不十分であるという指摘がありました。臨床能力の高い医師の養成は社会にとっても患者さんにとっても大きなプラスになると思いますので、そのために臨床医学の教育に重点を置いたメディカルスクールを設置することは、日本の医療のレベルを上げるポテンシャルがあると思います。